Почему этот вариант может мало что значить для хода пандемии. Что на самом деле предвещают эти исторические, зашкаливающие показатели заболеваемости? Мы все еще разбираемся с ответом на этот вопрос с точки зрения тяжести заболевания. Первые результаты свидетельствуют о том, что, хотя Omicron, скорее всего, вызывает менее тяжелые заболевания в целом - возможно, на 70 процентов меньше - снижение, присущее этому штамму, может быть меньше, чем наблюдалось до сих пор в Южной Африке.
Среди прочего, это позволяет предположить, что в Великобритании, Европе и США конечный ущерб в виде госпитализации и смертности может быть больше, чем в Южной Африке, о чем мы уже можем судить по данным о госпитализации в Лондоне. Но есть также основания полагать, что модели могут значительно завышать конечный размер волны, и, возможно, есть основания полагать, что благодаря своим иммунозащитным свойствам волна Omicron может качественно отличаться от волн, вызванных более ранними штаммами - эта гипотеза является предметом интервью ниже.
Пока же уравнение тревоги довольно простое: Даже вдвое менее вирулентный штамм может нанести гораздо больший ущерб, если он к тому же распространяется в несколько раз быстрее. "Надежда не является эффективной стратегией борьбы с пандемией", - написал ранее на этой неделе эпидемиолог из Гарварда Уильям Ханадж. "Позвольте мне внести ясность", - продолжил он. "Я не утверждаю однозначно, что Омикрон ждет какое-то мрачное будущее. Я говорю, что есть красные мигающие предупреждающие знаки, что мы недооцениваем этот вирус на свой страх и риск и что даже самый лучший сценарий все равно плох".
Но для тех, кто привык интерпретировать новости о пандемии в терминах "хорошие новости" и "плохие", новый вариант также поднимает некоторые дезориентирующие вопросы о будущем иммунитете и ходе грядущей пандемии. Отчасти это объясняется тем, что до сих пор волна "Омикрон" определялась в основном прорывными инфекциями и реинфекциями, а не новыми заболеваниями среди невакцинированных и незащищенных людей. Три четверти первых случаев Омикрон в США были зарегистрированы среди вакцинированных или уже инфицированных; в Дании, где ведется один из лучших в мире эпиднадзор за вариантами, доля таких случаев была такой же; в других частях мира этот показатель составил 80 процентов или выше. Если новый вариант быстро распространится среди восприимчивого населения, это будет означать огромный всплеск госпитализаций и смертей, даже при гораздо более низких уровнях тяжести. Но, по крайней мере, теоретически, именно те, кто не защищен, получат наибольшую пользу от воздействия "мягкого" штамма, приобретая иммунитет от встречи с относительно менее опасной формой вируса. Однако на данный момент не похоже, что Омикрон действует именно таким образом. Вместо этого его поразительно быстрый рост, по-видимому, происходит за счет распространения среди уже защищенных людей.
Мы еще многого не знаем об Omicron, но с тех пор, как этот вариант был впервые выявлен в прошлом месяце, эпидемиологи предупреждали, что следует с осторожностью относиться к быстрому росту числа случаев заболевания, объясняя это либо уклонением от иммунитета, либо повышенной трансмиссивностью, отчасти потому, что, особенно до появления подробных данных, эти два эффекта могут давать практически одинаковую картину на уровне популяции. Но если на ранних этапах сформировался консенсус в отношении того, что этот вариант бесспорно более трансмиссивен, чем Delta, то несколько новых данных указывают, по крайней мере, на более сложную картину. В Дании выяснилось, что не только предыдущие инфекции или вакцинация обеспечивают меньшую защиту от заражения Омикрон, но и то, что новый вариант на самом деле распространяется быстрее среди тех, кто считается "безопасным", чем среди тех, кого мы рефлекторно считаем "уязвимыми". Согласно отчету, опубликованному во вторник Управлением национальной статистики Великобритании, "лица, получившие три дозы вакцины и имеющие положительный тест на COVID-19, чаще заражаются инфекциями, совместимыми с вариантом Omicron, по сравнению с невакцинированными".
Это не означает, что Omicron предпочитает вакцинированных или что вакцинированные более уязвимы к инфекции, чем невакцинированные, но то, что иммунная неуловимость нового варианта дает ему гораздо большее относительное конкурентное преимущество перед Delta среди тех, кто имеет предварительную иммунную защиту, чем среди незащищенных, среди которых он может быть вовсе не более трансмиссивным, чем Delta. То, что мы наблюдаем как взрывной первоначальный рост, может в первую очередь или полностью отражать способность Omicron создавать прорывные случаи и реинфекции, которые в подавляющем большинстве случаев протекают в легкой форме. (Даже с Omicron вакцинированные и особенно привитые люди оказываются достаточно хорошо защищенными от тяжелых заболеваний).
Это всего лишь несколько точек данных, собранных на самых ранних - и не обязательно репрезентативных - стадиях новой волны. По мере дальнейшего распространения Омикрон курс может измениться, что изменит картину и состав волны в целом. Но ранние данные позволяют предположить, что, как предупреждал несколько недель назад вирусолог Тревор Бедфорд, Delta и Omicron могут быть достаточно разными, и рост Omicron не означает конец Delta, а две текущие волны идут практически параллельно.
И если два варианта конкурируют за носителей в двух разных популяциях, то только среди вакцинированных или ранее инфицированных людей новый вариант имеет значительное преимущество - а среди уязвимых невакцинированных людей Delta вполне может удержать свои позиции или даже превзойти Omicron, продолжая заражать людей и вызывать тяжелые заболевания и смерть после того, как волна Omicron схлынет. Эта гипотеза может помочь объяснить, почему Омикрон приводит к значительному снижению числа тяжелых исходов, по крайней мере, в настоящее время, и почему предшествовавшая ему волна Дельта пока еще не отступает так быстро. Это также предполагает относительно пессимистичный исход, даже если Омикрон окажется относительно мягким: новый вариант может пронестись по стране, заразив огромное количество людей, не обеспечив им дополнительной иммунной защиты - от будущих вариантов или от штамма Дельта, который по-прежнему убивает в среднем 1300 американцев в день.
На прошлой неделе президент Джо Байден под влиянием "Омикрон" сделал строгое предупреждение невакцинированным: "Непривитых", - сказал он, - "ждет зима тяжелых болезней и смертей", добавив, что "единственная реальная защита - сделать прививку". Но хотя волна омикрон находится на ранней стадии, динамика распространения вполне может измениться, и этот вариант неизбежно представляет собой реальный риск тяжелого заболевания для тех, кто не имеет никакой иммунной защиты, также представляется возможным, что волна будет распространяться, по крайней мере, на первых порах, преимущественно среди тех, кто имеет такую иммунную защиту.
Во вторник я беседовала с эпидемиологом Дипти Гурдасани из Лондонского университета королевы Марии о том, насколько неполным остается наше понимание волны Омикрон, которая сейчас обрушивается на нас.
Я хотела бы начать с этой странной, на первый взгляд, особенности европейских данных, которые мы имеем на данный момент, а именно: похоже, что Омикрон лучше действует среди вакцинированных, чем среди невакцинированных. Как это может быть?
Ну, во-первых, я бы сказал, что вакцинация по-прежнему защищает. Этот анализ не означает, что привитые люди имеют больше шансов заразиться. Он означает, что если вакцинированный человек заразится, то с большей вероятностью это будет омикрон. Среди вакцинированных и ранее инфицированных Омикрон имеет большее преимущество по сравнению с Дельтой.
Большинство людей в большинстве стран Западной Европы в настоящее время вакцинированы, поэтому нет ничего удивительного в том, что большинство людей, заразившихся омикроном, вакцинированы, или что он особенно распространен среди вакцинированных людей.
Потому что фактическая защита от заражения омикроном в результате предыдущей инфекции или вакцинации на самом деле довольно мала. Мы считаем, что существует хорошая защита от тяжелых заболеваний, но от инфекции - нет.
?На самом деле она близка к нулю. При двух дозах вакцины AstraZeneca она равна нулю. Для двух доз Pfizer она составляет всего 30 процентов. Поэтому неудивительно, что многие привитые люди заражаются. А большинство населения Дании вакцинировано. Поэтому неудивительно, что большинство заразившихся людей вакцинированы.
Но дело не только в том, что большинство инфицированных - вакцинированные, а в том, что - по крайней мере, на начальном этапе - большая доля случаев заболевания омикрон приходится на вакцинированных, чем доля вакцинированных среди населения в целом. Другими словами, дело не только в том, что омикрон устранил защиту от вакцинации. Похоже, по крайней мере, на популяционном уровне, что вакцинация дает почти отрицательное преимущество - она делает вас немного более склонным к заболеванию омикроном по сравнению с невакцинированным человеком. Как это так?
Позвольте мне начать с самого начала. В целом, Омикрон имеет преимущество перед Дельтой. Причин такого преимущества может быть несколько. В настоящее время мы не знаем точных параметров, но мы знаем, например, что он лучше справляется с иммунитетом, будь то предыдущий иммунитет от инфекции или иммунитет от вакцинации, даже иммунитет от ревакцинации. Поэтому в популяции, которая вакцинирована, Омикрон будет иметь преимущество перед Дельтой.
Но если преимущество над Дельтой заключается в бегстве от иммунитета, это означает, что он будет относительно лучше работать в вакцинированной популяции, где он может абсолютно доминировать, по сравнению с невакцинированной популяцией, где у него может быть гораздо меньшее преимущество. Так ли это?
Это второй большой вопрос, на который, я думаю, многие из нас пытаются ответить. Мы знаем об иммунном побеге. Но является ли Омикрон также более трансмиссивным, чем Дельта? Я имею в виду, что если бы население было полностью восприимчивым, то он все равно имел бы преимущество перед Дельтой? И это то, чего мы пока не знаем.
Но как только вы знаете относительный рост, тогда другие параметры фиксированы. Если есть высокий побег, то он не может быть также намного более передаваемым, чем Delta, исходя из известных нам параметров - распространения, которое мы наблюдали. Если побег низкий, то возможно, что он может быть немного более передаваемым, но не намного более передаваемым, чем Delta.
Неделю или около того была большая уверенность в том, что он более трансмиссивный. Похоже, вы говорите, что там все гораздо туманнее, чем мы думали.
?Да.
Что произошло?
?Мы просто не видим такой быстрой замены Дельты на Омикрон.
Верно; во многих местах, по крайней мере, это как две отдельные волны.
?Если вы помните Альфу и Дельту, каждая из них быстро вытеснила предыдущие варианты. Здесь, сейчас, Омикрон растет очень быстро, но он, кажется, растет поверх Дельты, а не замещает ее, что говорит о том, что они могут занимать разные пространства. У некоторых особей, возможно, Омикрон имеет меньше преимуществ. Возможно, у Дельты даже есть преимущество. И если у Delta есть небольшое преимущество у невакцинированных и не подвергшихся воздействию людей, то можно увидеть, что Delta будет продолжать циркулировать у людей, восприимчивых к обоим вирусам. А если основное преимущество Omicron связано с уклонением от иммунитета, на что это похоже, тогда у него будет огромное преимущество перед Delta, но в основном в группах вакцинированных и тех, кто ранее был инфицирован.
И только ли это объясняет, почему Омикрон лучше себя чувствует среди вакцинированных, чем среди населения в целом? Или есть другие факторы? Шанс? Структура населения и социальные сети, где люди ведут себя так, как ведут себя те, с кем они взаимодействуют?
Это также может отражать тот факт, что Омикрон пропорционально меньше представлен среди непривитых детей. Я думаю, это одна из возможностей. Конечно, нельзя исключать тот факт, что распространение омикрона началось в Европе среди путешественников, поскольку он был импортирован, а это, по сути, особая демографическая группа. Такие вещи можно узнать только по прошествии достаточного времени, будь то своего рода эффект основателя, о том, кто был затронут первым и кто был их контактами. Но на первоначальную динамику всегда будет сильно влиять то, где произошел импорт. Как только это закончится, тогда можно будет начать комментировать, распространяется ли он равномерно по группам. Мне кажется, что распространение идет неравномерно, но я не исключаю, что частично это все еще эффект раннего распространения среди 20-30-летних, которые сейчас доминируют в распространении Omicron.
Затем нужно посмотреть на внешние факторы: Закрыты ли школы в Дании, например, или они были закрыты недавно, или они были открыты, когда началось распространение Omicron? Так что я не могу дать однозначный ответ на все эти вопросы. Для меня более убедительным является отсутствие замены Дельты. Я имею в виду, что мы вошли в Омикрон в Англии с массивной волной Дельты. И если бы у нее было огромное преимущество перед Дельтой в восприимчивых людях, мы бы ожидали, что она очень, очень быстро вытеснит Дельту, учитывая темпы ее роста.
Чего, собственно, и не произошло.
И это говорит о том, что, хотя он действительно имеет огромное преимущество перед Delta в некоторых группах, он может не иметь огромного преимущества в других группах.
Это не ново. Это просто звучит по-новому. Дельта была более способна избежать иммунной защиты, чем Альфа, поэтому она была более способна распространяться среди вакцинированных людей, чем Альфа. Просто преимущество было не таким большим.
Здесь преимущество кажется огромным.
Такое ощущение, что они работают в двух разных иммунологических отсеках, и перекрестный иммунитет между Омикрон и Дельта очень низок из-за высокого уровня дивергенции. В то время как Дельта и Альфа находятся как бы в одном иммунологическом отсеке, но с некоторым отрывом.
Давайте сосредоточимся на отсутствии замещения: мы наблюдаем две волны одновременно. Прежде всего, так ли это везде, куда вы смотрите? Потому что я видел некоторые данные, которые говорят о том, что в некоторых местах произошло более полное вытеснение.
Я думаю, это потому, что они начали с очень, очень маленьких волн Дельта. В Южной Африке почти не было случаев Дельты, когда там появился Омикрон.
Может ли гипотеза "отдельной ниши" помочь объяснить, почему мы, похоже, видим такие быстрые пики с этими волнами Омикрон?
Я тоже задавался этим вопросом. Если преимущество в большей степени ограничено группами населения, которые ранее имели иммунитет или были вакцинированы, то это как бы ограничивает популяцию, в пределах которой она может распространиться. Но, несмотря на это, глядя на волну в Южной Африке, мне кажется, что частота атак, доля заболевших среди населения, все еще очень мала. Только те люди, у которых был предварительный иммунитет - ожидалось, что это будет 70-80 процентов на основании исследований серопревалентности.
Но другая вещь, которая могла бы объяснить это, - более короткое время генерации, о чем многие из нас сейчас рассуждают.
Это означало бы, что то, что поначалу казалось настоящим преимуществом в передаче, могло просто отражать скорость воспроизводства. Другими словами, мы думали, что каждый случай Омикрон заражал больше новых людей, чем каждый случай Дельта. Но может оказаться, что он просто проходил этот цикл передачи гораздо быстрее, так что, скажем, в течение недели у нас было в два раза больше звеньев в цепи передачи - не то чтобы каждое звено соединялось с большим количеством цепей.
Это означало бы, что вы могли бы быстро подниматься вверх, но также быстро опускаться вниз. Но сейчас это всего лишь предположения.
А это может означать, что некоторые из этих астрономических цифр R0 или Rt - оценки того, сколько людей может заразить каждый случай - были слишком высоки?
Да, это, конечно, может означать, что R0 может быть ниже.
В этом есть определенный смысл - меня озадачило, как мы могли перейти от Rt, равного шести, к Rt, равному примерно одному, в течение недели или двух без серьезных изменений в политике или социальном поведении. Некоторые изменения произошли, но это был бы огромный, огромный сдвиг.
Именно эти вопросы задают многие моделисты, поскольку это не соответствует тому, что мы знаем о динамике передачи. Но я не совсем уверен в том, что происходит. Я думаю, что это либо изменение в поведении, либо сокращение времени генерации. Я думаю, что обе эти вещи или их комбинация могут объяснить это.
И возвращаясь к гипотезе одновременной волны... Если Дельта в основном стабильна, а Омикрон растет в отдельной иммунологической нише, что это означает в будущем? Будут ли те люди, которые сейчас получают Омикрон, иметь иммунное преимущество с Дельтой, или нет? Возможно ли, что вся эта волна захлестнет население и не даст никакого дополнительного иммунитета тем, кто заразится Омикроном? Какое-то время казалось вероятным, что прорывная инфекция дает реальное преимущество в будущем, но для этого необходима надежная перекрестная защита от одного штамма к другому.
Это переводит нас в область догадок, но я расскажу вам о том, что мы знаем на данный момент. Мы знаем, что предыдущая инфекция от предыдущих вариантов обеспечивает лишь около 20 процентов защиты от инфекции Omicron. Это меньше, чем 80-процентная защита при предыдущих вариантах, до 20 процентов при этом варианте. Перекрестная защита не равна нулю, но она значительно снижена. И учитывая, что антиген настолько отличается и люди, инфицированные предыдущими вариантами, имеют гораздо более низкий уровень защиты от Omicron, я бы подумал, что обратное тоже верно, хотя я не видел никаких сообщений об этом. Думаю, это открытый вопрос, но я считаю вполне правдоподобным, что иммунитет к Омикрон не будет защищать от Дельты в той же степени, что и инфекции от более ранних вариантов.
Это может означать, что вся волна может не так уж много значить для общей иммунной защиты населения.
Если это так, то реальное беспокойство вызывает то, что вы можете заразиться одним вариантом, не выработать иммунитет к другому, а затем оказаться восприимчивым к другому варианту, который циркулирует в популяции на высоком уровне. В некотором смысле это как две разные пандемии. У них есть немного перекрестной защиты, но не очень много. И эта идея стадного иммунитета, о которой люди много говорили, становится очень трудно достижимой - стадный иммунитет против каких вариантов, понимаете?
В какой-то степени кажется, что чем больше мы узнаем об Омикроне, тем больше он приближается к тому, что вначале могло показаться наилучшим исходом - он действительно вызывает более легкие заболевания, например, и эти волны, похоже, разбиваются гораздо раньше, чем мы могли опасаться. Но если заражение Омикроном не защищает вас от заражения другими вариантами, в том числе будущими, то это не такой уж оптимистичный случай.
Я не знаю о степени тяжести. Я знаю о других сообщениях в Южной Африке, но я не знаю, почему там это проявляется так мягко. Я думаю, отчасти это связано с предыдущей инфекцией, которая защищает от тяжелого заболевания, но не от инфекции. И в Южной Африке четвертая волна сильно отличалась по уровню предшествующего иммунитета среди населения. Для Великобритании это не так; наша последняя волна и наша нынешняя волна не сильно отличаются по уровню вакцинации.
Это означает, что в Южной Африке можно было бы ожидать гораздо большего снижения тяжести заболевания, поскольку доля населения с иммунной защитой сильно выросла с начала последней волны, когда страна в целом была гораздо более уязвимой. В том часто упоминаемом анализе, согласно которому уровень госпитализации снизился на 90 процентов, уровень госпитализации в предыдущей волне составлял 19 процентов. Это астрономически высокий показатель.
А здесь, в Великобритании, недавно опубликованный отчет Имперского колледжа показал, что уровень госпитализации, похоже, не сильно отличается от уровня Дельта, что нас очень беспокоит.
Хотя это было основано на очень предварительных данных, верно?
Да. Это было основано на предварительных данных. Это правда. Но, я имею в виду, это данные, которые мы видим, и данные Дании тоже. Если посмотреть на это и учесть отставание в госпитализации, я думаю, что последний анализ, который я видел, был 0,6 процента госпитализации против одного процента у Delta или около того.
Это значительное снижение. Но это не 90 процентов.
Поэтому я не убежден, что то, что происходит в Южной Африке, можно перенести, по крайней мере, в Западную Европу. И, на самом деле, уже кажется, что не переносится. Для нас, на самом деле, это было довольно шокирующе. Большинство из нас думали, что мы начнем наблюдать рост госпитализаций примерно через две недели, но госпитализации в Лондоне уже растут очень быстро.
То есть, несмотря на то, что ситуация, скорее всего, будет развиваться довольно быстро, вы все равно ожидаете довольно мрачного следующего месяца или шести недель?
Думаю, да. Дело в том, что даже если болезнь будет легкой, скорость распространения затронет так много людей, что это перекроет преимущество. Представьте себе, что заболевание вдвое менее тяжелое, чем "Дельта", но случаи заболевания удваиваются каждые два дня.
Через два дня вы, по сути, в том же месте.
Точно. Да. Два дня, и у вас такое же количество общих госпитализаций.
Я думаю, это хороший базовый уровень для ожиданий, учитывая, как много людей радуются снижению вирулентности. Но этот набор фактов казался мне более пугающим неделю или две назад, когда я мог представить, что Омикрон будет расти экспоненциально в течение довольно долгого времени. Теперь тот факт, что мы видим, как волны замедляются и довольно быстро достигают своего пика, кажется мне, по крайней мере, небольшим утешением, поскольку это означает, что общее число случаев, которые мы можем увидеть, меньше, чем мы могли опасаться - и, следовательно, относительная тяжесть может иметь немного большее значение, а не быть просто подавленной до неузнаваемости скоростью распространения.
Но это действительно Южная Африка. Мы не знаем, каким будет курс здесь. Я не знаю, можете ли вы экстраполировать этот опыт на Южную Африку. Надеюсь, что можно.
Я определенно согласен, что в Гаутенге количество удвоений было меньше, чем я ожидал. И это не только в Гаутенге. Мы видим это по всей Южной Африке. И я надеюсь, что так будет и здесь, но думаю, что мы еще не знаем. В Великобритании число случаев настолько велико, что мы уже не в состоянии их отследить. А это значит, что мы просто не имеем представления о том, каково сейчас время удвоения, снижается ли темп роста или нет.
Это то, на чем вы сейчас больше всего сосредоточены, пытаясь определить, действительно ли волна в Великобритании достигла своего гребня?
Ну, я определенно слежу за госпитализациями, хотя это действительно запаздывающий показатель. Но да, главное, на что я сейчас смотрю, - это позитивность, потому что я думаю, что это единственный показатель, который говорит нам о росте. Это не идеальный индикатор, но тогда дела уже не являются надежными.
И о чем говорят данные о позитивности, которые вы видите сейчас в Великобритании? Что, на самом деле, количество дел не замедляется так сильно, как может показаться по количеству дел?
Да. Я имею в виду, что, безусловно, уровень позитивности в Лондоне показывает, что позитивность в некотором роде вертикальна. Он составляет около 20 процентов, несмотря на то, что случаи, казалось бы, не демонстрируют такого же темпа роста.
Это просто меньшее количество людей проходит тестирование?
Ну, существуют также огромные задержки с отчетностью, поэтому реальную картину того, каково количество детей в тот или иной день, можно получить только гораздо позже. Но, да, сейчас определенно существует проблема доступности тестирования.
